All. 1

MODULO DI DOMANDA PER LA MOBILITÀ BORSE RESIDUE ERASMUS+/KA1 STAFF MOBILITY FOR TRAINING (STT) - A.A. 2023/2024

Il/La sottoscritto/a …................................................................................................, in servizio presso (Direzione/Area/Centro + Ufficio)…………………………………………………………… 
tel. …………………………………………… cell. …………………………………………
e-mail: …………………………………………………………………. ai sensi dell'art. 1 DPR 403/1998, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace,

DICHIARA 

•	di essere in servizio presso a tempo indeterminato presso l’Università degli Studi di Udine e di rimanere in servizio per tutto il periodo della missione per mobilità;
•	di essere cittadino di uno stato membro dell’Unione Europea o di altro Paese partecipante al Programma Erasmus o essere ufficialmente riconosciuto dall’Italia come profugo, apolide o residente permanente;
•	non avere residenza anagrafica nel Paese scelto come destinazione della mobilità.

AUTOCERTIFICA

•	di avere una conoscenza della lingua inglese secondo il Quadro Comune Europeo di riferimento per le lingue pari a:
 B1
 B2
 C1 o superiore

CHIEDE

l’assegnazione del contributo di mobilità Erasmus+/KA1 Staff Mobility for Training (STT).
Sulla base del progetto di mobilità indicare le motivazioni della domanda (es.: benefici del progetto di mobilità per la struttura di appartenenza e/o per l’Ateneo; coerenza del progetto presentato rispetto all’ attività lavorativa attualmente svolta presso la struttura di appartenenza)

	

CHIEDE

di svolgere il periodo di mobilità Erasmus+ Staff presso …………………………….
(nome Istituto di Istruzione superiore straniero) …città …………… Stato …………  dal (data presunta inizio missione) ………………… al (data presunta fine missione) ………………… inclusi i giorni di viaggio.

NB: le date dell’eventuale missione andranno concordate con la sede ospitante.

Dichiara che durante la propria permanenza presso l’Ente ospitante intende effettuare n. ……….. giorni di training suddivisi in n. ……….. giorni di permanenza e n. …… giorni di viaggio a/r (max. 2), come previsto dal regolamento Europeo.

Dichiara che, in caso di esito positivo della selezione, si impegnerà a far firmare il ‘Mobility Agreement’ anche all’Università ospitante prima della partenza. 

In base al D.lg. 196/2003 (tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) e art. 13 GDPR 679/16 Regolamento UE, il sottoscritto dichiara che i dati personali sono corretti e autorizza l’Ufficio mobilità e relazioni internazionali a diffonderli ai partner del “Programma MOBILITÀ ERASMUS+/KA1 STAFF MOBILITY FOR TEACHING ASSIGNMENT (STA)” per gli usi consentiti dalla legge.  SI  NO 

Luogo e data, ………………………………... Firma………………………….

Parere del Responsabile della Struttura di appartenenza:

 APPROVA (il progetto di mobilità può apportare benefici alla struttura di appartenenza e/o all’Ateneo ed è coerente con l’attività svolta dal dipendente)

 NON APPROVA

NOME: 
COGNOME:
FIRMA:

MOBILITY AGREEMENT – ERASMUS+ PROGRAMME
STAFF MOBILITY FOR TRAINING
(da compilare se selezionati)

Planned period of the training activity: from [day/month/year] ________________		till [day/month/year] __________________

Duration of the training activity (days) – excluding travel days: ______________

Subject area: _________________________

The staff member
Last name (s)		First name (s)		
Seniority	 Junior 
<10 years of experience
 Intermediate
> 10 and < 20 years of experience
 Senior
> 20 years of experience
	Nationality		
Sex [M/F]		Academic 
year	2023/2024	
E-mail		

The Sending Institution
Name	University of Udine 	Office/Department of
Contact Person	International 
Office	
Erasmus code	I UDINE01			
Address	Via Palladio, 8
I 33100 Udine (UD)	Country/ Country code	Italy (IT)	
Contact person name and position	Sonia Bosero
Head of the
International Office	Contact person e-mail / phone	sara.distefano@unidud.it
+39 (0)432 556735	

The Receiving Institution
Name		Department		
Erasmus code (if any)				
Address		Country/Country code		
Contact person: name and position		Contact person: e-mail / phone		

Section to be completed BEFORE THE MOBILITY

Number of training hours: ___________________
Language of training: ___________________

Overall objectives of the mobility:

Added value of the mobility (in the context of the modernisation and internationalisation strategies of the institutions involved):

Activities to be carried out:

Expected outcomes and impact (e.g. on the professional development of the staff member and on both institutions):

II. COMMITMENT OF THE THREE PARTIES
By signing this document, the staff member, the sending institution/enterprise and the receiving institution confirm that they approve the proposed mobility agreement.
The sending higher education institution supports the staff mobility as part of its modernisation and internationalisation strategy and will recognise it as a component in any evaluation or assessment of the staff member.
The staff member will share his/her experience, in particular its impact on his/her professional development and on the sending higher education institution, as a source of inspiration to others. 
The staff member and the beneficiary institution commit to the requirements set out in the grant agreement signed between them.
The staff member and the receiving institution will communicate to the sending institution/enterprise any problems or changes regarding the proposed mobility programme or mobility period.

The teaching staff member
Name: ________________________________________________________________

Signature: _________________________	Date: ________________________	

The sending institution/enterprise
Name of the responsible person ____________________________________________
(RESPONSABILE):

Signature: _________________________		Date: ________________________	

The receiving institution (ANCHE DOPO LA SELEZIONE)
Name of the responsible person: ___________________________________________

Signature: ________________________		Date: ________________________